بهداشت و سلامت کودک, راهنمای والدین

اختلالات کروموزومی در کودکان همراه با انواع اختلالات ژنتیکی

اختلالات کروموزومی در کودکان همراه با انواع اختلالات ژنتیکی

مقدمه:

در این مقاله، مطالبی درباره راه تشخیص بیماری‌های ژنتیکی در نوزادان، می‌خوانید.  و انواع اختلالات کروموزومی مورد بحث قرار گرفته است.
نوزادان با شرایط کروموزومی در یک یا چند کروموزوم خود مشکل دارند. کروموزوم ها ساختارهایی هستند که ژن ها را در خود نگه می دارند. ژن ها بخشی از سلول های بدن شما هستند که دستورالعمل هایی برای نحوه رشد و عملکرد بدن شما ذخیره می کنند. ژن ها از والدین به فرزندان منتقل می شوند.
هر فرد دارای 23 جفت کروموزوم یا 46 عدد کروموزوم است. برای هر جفت ، یک کروموزوم از مادر و یک کروموزوم از پدر دریافت می کنید.
کروموزوم حامل اطلاعات ژنتیکی است. ناهنجاری های کروموزومی شرایط ژنتیکی هستند که به دلیل مشکل در یکی از 23 جفت کروموزوم ایجاد می شوند. ناهنجاری کروموزومی می تواند بر تعداد کروموزوم ها ، ساختار کروموزوم های خاص یا ترکیب کروموزوم ها تأثیر بگذارد.

چندین سندرم ژنتیکی مختلف ناشی از مفقود شدن یا اضافه کروموزوم ها وجود دارد ، از جمله:

  • تریزومی 21 یا سندرم داون
  • سندرم ترنر
  • تریزومی 18
  • تریزومی 13

چه عواملی باعث ایجاد شرایط کروموزومی می شوند؟

شرایط کروموزومی ناشی از دو نوع تغییر در کروموزوم ها است:

تغییرات در تعداد کروموزوم ها – این بدان معناست که تعداد کروموزوم های شما بسیار زیاد یا بسیار کم است.
تغییرات در ساختار کروموزوم ها – این بدان معناست که ممکن است قسمتی از کروموزوم گم شده ، تکرار یا مرتب شود.
هر دو نوع تغییر می تواند ارثی باشد. این بدان معنی است که آنها از والدین به فرزند منتقل می شوند. یا ممکن است به طور تصادفی با رشد سلول ها اتفاق بیفتد.
شرایط کروموزومی چه مشکلاتی می تواند ایجاد کند؟

شرایط کروموزومی چه مشکلاتی می تواند ایجاد کند؟

شرایط کروموزومی چه مشکلاتی می تواند ایجاد کند؟

گاهی اوقات شرایط کروموزومی می تواند باعث سقط جنین شود. این زمانی است که نوزاد قبل از هفته 20 بارداری در رحم می میرد. بیش از نیمی از سقط ها در اثر شرایط کروموزومی ایجاد می شود. این شرایط همچنین می تواند باعث مرده زایی شود ، یعنی زمانی که نوزاد پس از 20 هفته بارداری در رحم می میرد.
هر کودک متولد شده با شرایط کروموزومی متفاوت است. برخی از کودکان مبتلا به شرایط کروموزومی دارای معلولیت ذهنی یا نقایص مادرزادی یا هر دو هستند. برخی از کودکان با این شرایط هیچ مشکل جدی ندارند. مشکلات بستگی به این دارد که کدام کروموزوم ها تحت تأثیر قرار می گیرند و چگونه.
عوامل خطر برای اختلالات ژنتیکی:

عوامل خطر برای اختلالات ژنتیکی:

عوامل خطر برای اختلالات ژنتیکی:

کارشناسان علت دقیق بیشتر نقایص مادرزادی را نمی دانند ، اما برخی دلایل عبارتند از:
  • عفونت در دوران بارداری.
  • قرار گرفتن در معرض دارو در دوران بارداری.
  • سابقه خانوادگی یک اختلال ژنتیکی
  • کودک قبلی با اختلال ژنتیکی
  • یکی از والدین دارای ناهنجاری کروموزومی است
  • سن مادر پیشرفته (35 سال یا بیشتر)
  • سن پدری پیشرفته (40 سال یا بیشتر)
  • سقط های متعدد یا مرده زایی قبلی
مهم است بدانید که برخی از نقایص هنگام تولد ، تاخیر در رشد و/یا بیماری ها می تواند ناشی از قرار گرفتن در معرض داروها ، الکل یا سایر عوامل محیطی قبل از تولد باشد.
درمان ها:

درمان ها:

درمان ها:

در بسیاری از موارد ، هیچ درمانی یا درمانی برای ناهنجاری های کروموزومی وجود ندارد. با این حال ، برخی از مداخلات ممکن است شامل موارد زیر باشد:
مشاوره ژنتیک. اگر آزمایش نشان داد که فرزند شما دارای ناهنجاری کروموزومی است ، با یک مشاور ژنتیک ملاقات خواهید کرد که ویژگی های این بیماری ، ویژگی های کوتاه مدت و بلند مدت را توضیح می دهد ، چه مداخلات ممکن است مفید باشد و خطر عود در اعضای دیگر خانواده.
کار درمانی. فرزند شما ممکن است برای یادگیری مهارت های خاص زندگی روزمره مانند لباس پوشیدن ، حمام کردن ، غذا خوردن و کارهای مربوط به مدرسه مانند نوشتن به کمک یک متخصص کاردرمانی نیاز داشته باشد.
فیزیوتراپی. یک فیزیوتراپیست می تواند به فرزند شما کمک کند تا قدرت عضلات را تقویت کند ، مهارت های حرکتی را بهبود بخشد و کارهای روزانه بیشتری را انجام دهد.
داروهای قلبی عروقی. برای برخی از بیماری های کروموزومی ، متخصص قلب برای جلوگیری از اتساع (بزرگ شدن) آئورت و سایر عروق خونی کودک شما دارو تجویز می کند.
برای کودکان مبتلا به ناهنجاری های کروموزومی یا نقایص مادرزادی یا در معرض خطر بیشتر مسائل پزشکی آینده ، از جمله تأخیر در رشد ، بسیار معمول است. بیماران اغلب توسط تعدادی از پزشکان متخصص در رایلی در IU Health ملاقات می کنند تا اطمینان حاصل شود که بهترین درمان ممکن برای این مسائل مختلف ارائه می شود.
علائمی که در ادامه ذکر شده‌اند می‌توانند نشان‌دهنده این باشند که کودک شما به یک اختلال ژنتیکی مبتلاست. اما در نظر داشته باشید که برخی از این علائم به طور شایع در افرادی که مبتلا به امراض ژنتیکی نیستند نیز دیده می‌شوند. در صورتی که کودک شما حداقل دو مورد از علائم زیر را دارد، به پزشک مراجعه کنید و موضوع را با او در میان بگذارید.
  •   اختلالات گوش و شنوایی
  •   حالت غیرطبیعی چشم‌ها
  •     متفاوت بودن رنگ چشم‌ها
  •   ویژگی‌های ظاهری چهره که به نظر غیرعادی میاید و یا با سایر اعضای خانواده کاملاً متفاوت است.
  • شکننده یا کم‌پشت بودن موها
  •  داشتن موی زیاد در بدن
  •  سفید بودن قسمتی از موها
  •  بزرگ یا کوچک بودن زبان
  •   نامرتبی و بدفرم بودن دندان‌ها
  •  کم بودن یا زیاد بودن تعداد دندان‌ها
  • شل بودن یا سفت بودن بیش‌ازحد مفاصل
  •  بلندقد بودن یا کوتاه‌قد بودن به طور غیرطبیعی
  •   وجود پوست اضافه یا اتصال بین انگشتان دست یا پا
  •  داشتن پوست اضافه
  •  وجود لکه‌های غیرطبیعی روی پوست
  •  عرق کردن بیش ازحد کم یا زیاد
  •  بوی غیرطبیعی بدن

آزمایش اختلالات ژنتیکی:

دو نوع آزمایش برای تشخیص اختلالات ژنتیکی وجود دارد:
آزمایش های غربالگری – این آزمایش ها خطر ابتلا به اختلالات ژنتیکی خاص در نوزاد شما را بررسی می کند
آزمایشات تشخیصی – این آزمایش ها می توانند تشخیص دهند که آیا برخی از اختلالات ژنتیکی در نوزاد وجود دارد یا خیر
غربالگری و آزمایشات تشخیصی اختیاری است. آنها برای همه زنان در دسترس هستند ، حتی برای کسانی که هیچ عامل خطر شناخته شده ای ندارند.

مشاوره ژنتیک:

  • اگر باردار هستید یا قصد بارداری دارید ، ممکن است به مشاور ژنتیک مراجعه کنید:
  • خطر شخصی خود را برای بچه دار شدن با اختلال ژنتیکی ارزیابی کنید
  • گزینه های آزمایش خود را مرور کنید
  • غربالگری های ژنتیکی و آزمایش های تشخیصی را هماهنگ کرده و نتایج را تفسیر کنید
  • برای شما و خانواده خود از حمایت عاطفی و منابع آموزشی برخوردار شوید
  • به شما در تصمیم گیری آگاهانه در مورد بارداری و درمان نوزاد کمک کنید و برای مراقبت های پزشکی مناسب آماده شوید
انواع شایع‌ترین اختلالات ژنتیکی کودکان عبارتند از:

انواع شایع‌ترین اختلالات ژنتیکی کودکان عبارتند از:

خواندن این مطلب!  نقش و تاثیر تغذیه در تعیین جنسیت دختر و یا پسر

انواع اختلالات ژنتیکی کودکان عبارتند از:

  • اختلالات متابولیکی

اختلالات متابولیکی تعیین شده از نظر ژنتیکی، موارد نادری هستند که از هر 2هزار نوزاد تازه متولد شده، حدود یک نفر را تحت تاثیر قرار می‌دهند. این شرایط می‌تواند باعث بیماری جدی یا باعث مرگ شود.
این اختلالات در نتیجه عدم عملکرد طبیعی آنزیم‌های درگیر در فرآیندهای متابولیکی ایجاد می‌شود. ممکن است کمبود نسبی یا مطلق آنزیم یا کمبود فاکتور لازم برای عملکرد صحیح آنزیم وجود داشته باشد.
برای تشخیص اختلال متابولیک، آزمایش خون و ادرار استفاده می‌شود. گاهی اوقات نیز تشخیص را فقط می‌توان با آزمایش‌های تخصصی پوست، عضله یا کبد تایید کرد.
  • فنیل‌کتونوریا

فنیل کتونوریا، یکی از شناخته شده‌ترین اختلالات متابولیکی ژنتیکی است. در این بیماری نادر، بدن قادر به استفاده از یک اسید آمینه مهم به نام فنیل‌آلانین نیست. در نتیجه، فنیل‌آلانین در بدن جمع می‌شود. این ترکیب برای سیستم عصبی مرکزی، سمی است و می‌تواند باعث آسیب مغزی شود.
نوزادان مبتلا به فنیل‌کتونوریا ممکن است علائم اولیه مانند استفراغ، تحریک‌پذیری و بثورات را داشته باشند.
امکان دارد تون عضلانی افزایش یافته و رفلکس‌های فعال‌تر تاندون‌های عضلانی ایجاد شود. در صورت عدم درمان، این بیماری باعث ناتوانی شدید فکری، لرزش، تشنج، کاهش رشد بدن و کوچک‌تر بودن سر می‌شود.
علائم دیگر ممکن است شامل اختلالات حرکتی، لرزیدن و بیش‌فعالی باشد.
فنیل کتونوریا به راحتی و کمی بعد از تولد با استفاده از یک آزمایش خون ساده، قابل تشخیص است. نوزادان تازه باید حدود سه روز پس از تولد از نظر میزان فنیل‌آلانین بررسی شوند.
  • درمان فنیل‌کتونوریا

درمان شامل یک رژیم غذایی خاص است. فنیل‌آلانین به مقدار زیاد در غذاهایی مانند شیر و تخم‌مرغ یافت می‌شود، بنابراین، این غذاها باید به حداقل برسد. به نوزادان مبتلا به فنیل‌کتونوریا می‌توان شیر خاصی داد که فنیل‌آلانین کمی دارد. رژیم کم فنیل‌آلانین به ویژه وقتی کودک در حال رشد است، بسیار مهم است. کودک باید تحت نظارت دقیق والدین، متخصص تغذیه و پزشک قرار بگیرد.
این درمان باید ادامه داشته باشد و بیشتر بزرگسالانی که برنامه درمانی خود را دنبال می‌کنند، عملکرد فکری طبیعی یا تقریبا طبیعی دارند.
  • آلبینیسم

آلبینیسم یک بیماری ژنتیکی است که موجب می‌شود نوزاد با رنگدانه‌ی غیرطبیعی در پوست خود به دنیا بیاید. بدن این افراد نمی‌تواند به طرز عادی رنگدانه‌ی ملانین را تولید کند. ملانین ماده‌ای است که به پوست و مو و چشم‌ها رنگ می‌دهد. افراد مبتلا به آلبینیسم مو و پوست و چشمان بسیار کمرنگی دارند. آلبینیسم دارای انواع مختلفی است و اراد از هر نژادی ممکن است به آن مبتلا شوند. این بیماری وراثتی است و بنابراین واگیردار نیست. در صورتی فردی به این بیماری مبتلا می‌شود که زن مربوطه به آن را از پدر و مادر خود به ارث ببرد.
  • کوتولگی

کوتوله به کسی اطلاق می‌شود که قد او در بزرگسالی نهایتاً به 4 فوت و 10 اینچ برسد یا از این مقدار کمتر باشد. کوتولگی می‌تواند ناشی از 300 بیماری مختلف باشد که اغلب آن‌ها ژنتیکی بوده و از بدو  تولد با فرد همراه هستند. اغلب افراد مبتلا به کوتولگی دارای ژن‌های متعددی هستند که در روند رشد عادی غضروف‌ها و استخوان‌ها اختلال ایجاد می‌کنند. از آنجایی که بلندترین استخوان‌های بدن در دست و پاها هستند، اختلالات مربوط به رشد استخوانی، بیش از همه دست و پاها را تحت تأثیر قرار می‌دهد که این امر موجب کوتاهی فرد می‌شود.
  • هموفیلی

هموفیلی بیماری است که از لخته شدن خون به طور طبیعی جلوگیری می‌کند و بنابراین بیماران مبتلا به هموفیلی بیش از دیگران خونریزی می‌کنند. این بیماری ژنتیکی است و بنابراین بر اثر انتقال ژن‌های معیوب از پدر و مادر و یا تغییرات ژنتیکی در دوران جنینی، ایجاد می‌شود. بیماری هموفیلی که به طور کلی زیاد شایع نیست، بیشتر در پسران ایجاد می‌شود. در موارد نادری ممکن است دختران به این بیماری مبتلا شده و دچار اختلالات خونریزی دقیقاً مشابه با پسران شوند.
  • تالاسمی

تالاسمی بیماری است که بر اثر بروز تعدادی از اختلالات خونی ژنتیکی ایجاد می‌شود. این بیماری زمانی ایجاد می‌شود که هموگلوبین (مولکول‌های حاوی اکسیژن در خون) توسط گلوبول‌های قرمز خون سنتز نمی‌شوند. تالاسمی معمولاً موجب کم‌خونی می‌شود و علائم ناشی از کم‌خونی شدید را ایجاد می‌کند مانند خستگی مفرط، ورم طحال، درد استخوانی، مستعد بودن برای شکستگی استخوان‌ها، تنگی نفس، کم‌اشتهایی، تیره بودن ادرار، زردی و اختلال کبدی.

  • سندرم داون

سندرم داون یک اختلال کروموزومی شایع است که 1 کودک از هر 1000 کودک را مبتلا می‌کند. این بیماری بیشتر در نوزادانی ایجاد می‌شود که مادر آن‌ها سن بالایی در زمان بارداری داشته است. سندرم داون زمانی بروز می‌کند که کروموزوم شماره 21 دارای یک کپی اضافه از ژن‌ها باشد. هرچند می‌توان سندرم داون را با آزمایش‌های حین بارداری تشخیص داد، اما کودکان مبتلا به این سندرم پس از به دنیا آمدن این نشانه‌ها را دارند؛ کم بودن حجم عضلات صورت، تأخیر در رشد و یادگیری، اختلالات قلبی و سیستم گوارشی.
  • دیستروفی عضلانی

دیستروفی عضلانی یک اختلال ژنتیکی است که موجب تضعیف عضلاتی می‌شود که بدن را به حرکت درمی‌آورند. افراد مبتلا به این بیماری، اطلاعات لازم برای تولید پروتئین‌های مربوط به سلامت عضله را در ژن خود ندارند و یا اطلاعات غلطی در ژن خود دارند. از آنجا که دیستروفی عضلانی یک بیماری مادرزادی است، قابل انتقال به دیگران نیست و شما از فرد مبتلا به دیستروفی، این بیماری را نمی‌گیرید.
  • کم‌خونی داسی شکل

کم‌خونی داسی شکل زمانی رخ می‌دهد که سلول‌های قرمز خون به خاطر بدفرم شدن و تغییر شکل دادن نمی‌توانند به اندازه‌ی  کافی اکسیژن با خود حمل کنند.
گلبول‌های قرمز خون در حال عادی شکلی شبیه به دیسک دارند اما در افراد مبتلا به کم‌خونی داسی شکل، این گلبول‌ها به شکل هلال هستند.
میزان ابتلا به این بیماری در بین افراد بسیار پایین است و افراد مبتلا به این بیماری اغلب از نژاد‌های آفریقایی، مدیترانه‌ای، کارائیب، جنوبی، آمریکای مرکزی و خاورمیانه‌ای هستند. این بیماری به شدت دردناک است و موجب درد شکمی، درد قفسه سینه و استخوان‌ها می‌شود.
سایر عوارض این بیماری شامل خستگی مفرط، تنگی نفس، بالا بودن تپش قلب، بلوغ دیررس، رشد ناگهانی، تب و زخم‌های پا می‌شود. برای تسکین علائم این بیماری، داروهای مسکن، فولیک اسید، دیالیز کلیه و انتقال خون انجام می‌شود.
  • بیماری سلیاک

این بیماری گوارشی ژنتیکی موجب حساسیت کودک به گلوتن  (حساسیت به گلوتن گندم در کودکان) می‌شود و بنابراین افراد مبتلا به بیماری سلیاک نمی‌توانند هیچ یک از فرآورده‌های حاوی گلوتن (غذاهای تهیه شده از آرد گندم و برخی حبوبات حاوی گلوتن) را مصرف کنند. اگر این بیماری تشخیص داده نشده و درمان نشود، موجب سوءتغذیه و کم‌آبی بدن بر اثر اسهال می‌شود. سایر علائم این بیماری شامل نفخ و درد شکمی می‌شود.
  • سندرم مارفان

سندرم مارفان بافت‌های همبند بدن را درگیر می‌کند. بافت‌های همبند در تمامی نواحی بدن یافت می‌شوند. می‌توانید تصور کنید که بافت همبند مانند نوعی چسب است که ارگان‌ها، رگ‌ها، استخوان‌ها و مفاصل بدن را در کنار یکدیگر نگه می‌دارد.
در افراد مبتلا به سندرم مارفان، این “چسب” از حالت عادی ضعیف‌تر است که این موضوع به خاطر نقص بدن در تولید نوعی پروتئین به نام فیبریلین است که در ساختار بافت‌های همبند نقش مهمی دارد. ضعیف بودن بافت‌های همبند می‌تواند مشکلات متعددی در قسمت‌های مختلف بدن ایجاد کند، خصوصاً در قلب، چشم‌ها و مفاصل.
برای مثال افراد مبتلا به سندرم مارفان مفاصلی شل و بسیار منعطف دارند که به خاطر ضعیف بودن بافت‌های همبند اطراف مفاصل است.
  • کم‌کاری تیروئید مادرزادی

کم‌کاری تیروئید مادرزادی به معنی ناکافی هورمون تیروئید در نوزادان است که می‌تواند به دلیل نقص ساختاری در غده تیروئید و نارسایی آنزیمی باشد که باعث ایجاد مشکل در متابولیسم تیروئید یا کمبود ید می‌شود.
نوزادان مبتلا به کم‌کاری تیروئید مادرزادی که درمان مناسبی دریافت نمی‌کنند، ممکن است دچار ناتوانی فکری عمیق شوند زیرا رشد مغز در دو تا سه سال اول زندگی به هورمون تیروئید بستگی دارد.
تشخیص به موقع، کلید اصلی ارائه مراقبت‌های پزشکی مناسب به کودک است. نوزادان از بدو تولد درباره کم‌کاری مادرزادی تیروئید مورد غربالگری قرار می‌گیرند.

  • هیپرپلازی مادرزادی آدرنال

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH)، به گروهی از اختلالات ژنتیکی مربوط به غدد فوق کلیوی اشاره دارد. CAH تولید بیش از حد هورمون «مردانه» به نام آندروژن را ایجاد می‌کند.
در صورت عدم درمان، این کودکان در ابتدا بسیار سریع رشد می‌کنند، اما رشد آنها به صورت زودهنگام متوقف می‌شود و در بزرگسالی کوچک خواهند بود.
در پسران، این بیماری ممکن است با بزرگ شدن آلت تناسلی و ایجاد ویژگی‌های جنسی ثانویه مانند ایجاد موی صورت از سه سالگی باشد.
در دختران، ممکن است کلیتوریس کاملا بزرگ، شبیه آلت تناسلی مرد و از روی قابل مشاهده باشد. در این موارد، بیشتر والدین جراحی را برای اصلاح مشکل انتخاب می‌کنند.
علاوه بر این‌ها، CAH می‌تواند در توانایی بدن در حفظ نمک اختلال ایجاد کند که بسیار جدی و تهدیدکننده زندگی است.
  • فیبروز سیستیک

فیبروز سیستیک، یک بیماری ژنتیکی دیگر است که در آن مخاطی غلیظ و چسبناک، ریه‌ها را مسدود می‌کند و می‌تواند منجر به عفونت‌های کشنده ریه شود.
این مخاط می‌تواند لوزالمعده را مسدود و جذب مواد مغذی در غذا را برای کودک دشوار کند. همچنین می‌تواند مجاری صفراوی کبد را مسدود کرده و باعث آسیب دائمی شود.
علائم فیبروز سیستیک در کودکان متفاوت است. شایع‌ترین علائم شامل سرفه مداوم، ذات‌الریه مکرر، خس‌خس سینه، تنگی نفس، عدم افزایش طبیعی وزن و مشکل در حرکات روده است.
با بالغ شدن کودک، ممکن است عوارض دیگری مانند دیابت مرتبط با فیبروز سیستیک، یا پوکی استخوان ایجاد شود.
تشخیص به موقع و درمان تهاجمی، می‌تواند زندگی کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک را نجات دهد.
  • فاویسم

فاویسم نوعی بیماری ارثی مادرزادی است که به علت کمبود آنزیمی به نام G6PD بروز می‌کند. ظاهر فرد یا نوزاد مبتلا به فاویسم سالم است. در صورتی که فرد مبتلا به فاویسم با عواملی مثل برخی داروها و مواد غذایی از جمله باقلا یا ابتلا به برخی عفونت‌ها، در ارتباط باشد، ‌عوارض ناشی از پارگی سلول‌های قرمز خون یعنی زردی و کم‌خونی مشاهده می‌شود.
با آزمایش غربالگری خون در نوزاد سه تا پنج روزه این بیماری قابل تشخیص است.
  • کم‌شنوایی مادرزادی

کاهش شنوایی مادرزادی یا ناشنوایی مادرزادی، از دست دادن جزئی یا کامل شنوایی در یک یا هر دو گوش است. بیشتر موارد ناشنوایی مادرزادی، دلایل ژنتیکی دارد. بنابراین اگر شما یا همسرتان در خانواده سابقه کم‌شنوایی مادرزادی دارید، این احتمال وجود دارد که کودک شما نیز به این بیماری مبتلا شود. ناشنوایی مادرزادی همچنین می‌تواند به دلیل عفونت‌های خاص در دوران بارداری مانند سرخجه، ویروس سیتومگالو و توکسوپلاسموز ایجاد شود.

سخن نهایی:

در این مقاله یا علائم و انواع اختلالات ژنتیکی در کودکان آشنا شدید توصیه می شود آزمایش‌های ژنتیکی  خود را که  می‌توان قبل و حین بارداری انجام داد تا مشخص شود مادر و پدر این بیماری‌ها را به فرزندان خود منتقل می‌کنند یا نه  حتما انجام دهید تا از این مشکلات برای خود و فرزند ایند جلوگیری به عمل آورید.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *